Syarat Perpanjangan STR

Syarat-syarat yang diperlukan :

PERSYARATAN

SURAT TANDA REGISTRASI BARU

 

1. Mengisi dan menandatangani Form 1a.

2. Mengisi dan menandatangani Form 1b (Form isian akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi).

3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli oleh Dekan FK/FKG atau Wakil Dekan I FK/FKG bagi lulusan dalam negeri.

4. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli oleh Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi (Dikti) atau pejabat Dikti lainnya yang berwenang dan fotokopi surat selesai adaptasi yang dilegalisir asli oleh FK bagi lulusan luar negeri.

5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait dan dilegalisir asli oleh Kolegium terkait.

6. Pas Foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) Lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) Lembar (dengan gambar dan latar belakang yang sama).

7. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dengan mencantumkan nomor SIP dokter pemeriksa yang masih berlaku.

8. Fotokopi surat bukti sumpah/janji dokter/dokter gigi atau surat pernyataan bahwa telah mengucapkan sumpah/janji dokter/dokter gigi.

9. Bukti asli pembayaran biaya registrasi ke Rekening Konsil kedokteran Indonesia Nomor 93.20.5556 BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah) sesuai dengan keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 2 Tahun 2005 tentang penetapan biaya registrasi dokter/dokter gigi.

PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN SURAT TANDA REGISTRASI

(PENINGKATAN/PENURUNAN KOMPETENSI)

1. Membuat surat permohonan dengan mengisi form yang sudah disediakan.
2. Mengisi dan menandatangani Form 1b (Form isian akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi) dan Form 1c (Form isian data pemohon perubahan kompetensi)
3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli oleh Dekan FK/FKG atau Wakil Dekan I FK/FKG.
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi dilegalisir asli yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait.
5. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar. (diberi nama di balik foto, warna back ground merah utk tahun lahir ganjil, dan warna back ground biru utk tahun lahir genap, foto harus menghadap ke muka, skala ukuran wajah harus proposional).
6. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) dengan mencantumkan nomor SIP dokter pemeriksa yang masih berlaku.
7. Bukti asli pembayaran biaya registrasi ke Rekening Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 93.20.5556 BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan, sebesar Rp. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah) sesuai dengan keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 2 Tahun 2005 tentang penetapan biaya registrasi dokter/dokter gigi.
8. Bagi dokter/dokter gigi yang semula telah memiliki STR dan mengajukan permohonan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis wajib mengembalikan:

• 1 lembar STR asli
• 3 lembar Fotokopi STR yang dilegalisir
• 1 lembar Id Card STR

(apabila fotokopi legalisir STR telah digunakan untuk pengurusan izin praktik, maka yang bersangkutan wajib membuat pernyataan bermaterai bahwa fotokopi STR telah digunakan untuk pengurusan SIP dengan menyebutkan tempat praktik dan alamat praktik)

 

PERSYARATAN
SURAT TANDA REGISTRASI ULANG

1. Mengisi dan menandatangani Form 1c.
2. Fotokopi STR lama.
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait dan dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang di kolegium tersebut.
4. Pas Foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar (dengan gambar dan latar belakang yang sama).
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dengan mencantumkan nomor SIP dokter yang memeriksa (sesuai Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor :26/KKI/KEP/XI/2006).
6. Bukti asli pembayaran biaya Registrasi ke Rekening Konsil Kedokteran Indonesia Nomor : 93.20.5556 BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan, sebesar Rp. 300.000 (tiga ratus ribu rupiah) sesuai dengan keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 2 Tahun 2005 tentang penetapan biaya registrasi dokter/dokter gigi sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP).

PERSYARATAN PERMOHONAN
SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DUPLIKAT

*STR Rusak
1. Bukti STR rusak atau Surat Keterangan dari kepolisian yang menerangkan bahwa STR yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia rusak akibat musibah(kebakaran/kebanjiran/dll)
2. Surat Keterangan dari kelurahan yg menerangkan bahwa benar STR rusak akibat musibah.
3. Fotokopi KTP yang bersangkutan.
4. Surat pernyataan yang bersangkutan (bermaterai) dengan mencantumkan nomor Handphone dan nomor Tlp yg bisa dihubungi.
5. Surat permohonan penggantian STR dari yang bersangkutan yang ditujukan ke Ketua Konsil Kedokteran Indonesia.
6. Pas Foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar (dengan gambar dan latar belakang yang sama).
7. Bukti bayar ke rekening Konsil Kedokteran Indonesia dengan nomor 93.20.5556 BNI cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 130.000 (seratus tiga puluh ribu rupiah).
*STR Hilang
1. Surat Keterangan dari kepolisian yang menerangkan bahwa STR yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia telah hilang.
2. Fotokopi KTP yang bersangkutan.
3. Surat pernyataan kehilangan dari yang bersangkutan (bermaterai) dengan mencantumkan nomor Handphone dan nomor Tlp yg bisa dihubungi.
4. Surat permohonan penggantian STR dari yang bersangkutan yang ditujukan ke Ketua Konsil Kedokteran Indonesia.
5. Pas Foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar (dengan gambar dan latar belakang yang sama).
6. Bukti bayar ke rekening Konsil Kedokteran Indonesia dengan nomor 93.20.5556 BNI cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 130.000 (seratus tiga puluh ribu rupiah)
*FC STR Hilang
1. Surat keterangan dari kepolisian yang menerangkan kehilangan sejumlah (sebutkan jumlah yang hilang) fotokopi STR legalisir asli yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.
2. Fotokopi KTP yang bersangkutan.
3. Surat pernyataan yang bersangkutan (bermaterai) yang menyatakan:
a. Kehilangan sejumlah (sebutkan jumlah yang hilang sesuai ket polisi) fotokopi STR legalisir asli.
b. Menyebutkan lembar ke berapa (Lembar 1/Lembar 2/Lembar 3) yang hilang untuk STR yang dikeluarkan mulai tanggal 29 Oktober 2007.
c. Fotokopi legalisir asli yang tidak hilang telah digunakan untuk praktik dimana saja (sebutkan) atau dengan melampirkan Surat Ijin Praktik.
d. Mencantumkan nomor Handphone dan nomor Tlp yg bisa dihubungi.
4. Surat Permohonan penggantian fotokopi STR yang dilegalisir asli dari yang bersangkutan yang ditujukan ke Ketua Konsil Kedokteran Indonesia.
5. Melampirkan STR asli.
6. Bukti bayar ke rekening Konsil Kedokteran Indonesia dengan nomor 93.20.5556 BNI cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 15.000 (lima belas ribu rupiah) per lembar.
*Id Card yang Hilang
1. Surat keterangan dari kepolisian yang menerangkan kehilangan Id Card STR yang dikeluarkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.
2. Fotokopi KTP yang bersangkutan.
3. Surat pernyataan kehilangan dari yang bersangkutan (bermaterai) dengan mencantumkan nomor Handphone dan nomor Tlp yg bisa dihubungi.
4. Surat permohonan penggantian Id Card yang hilang.
5. Pas Foto terbaru ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar (dengan gambar dan latar belakang yang sama)
6. Bukti bayar ke rekening Konsil Kedokteran Indonesia dengan nomor 93.20.5556 BNI cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah).

Sumber http://www.kki.go.id/index.php/subMenu/1060